理 赔 申 请 资 格 确 认 表

案件登录号：

注意事项：

被保险人姓名			性别		年龄			身份证号码
申请人	姓名		性别		年龄			身份证号码
	与被保险人关系		住址、联系电话
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	与被保险人关系		住址、联系电话
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	与被保险人关系		住址、联系电话
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	与被保险人关系		住址、联系电话
受益人证明材料清单(须提供原件附检)：
申请事项：							申请人签章：       日期：
资格确认意见（此栏由由保险公司填写）：
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