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机动车驾驶证申请表样张
[2007-02-01] [作者: ] [来源: 北京公安交通管理局] [ eche168 ]
 
          机 动 车 驾 驶 证 申 请 表（正面）
档案编号 　
申请人信息 姓名 　 性别 　 出生日期 　 国籍 　
身份证明名称 　 号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 照片
　 号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
住所地址 　
联系地址 　
联系电话 　 邮政编码 　
申请业务种类 申领 □初次申领 申请的准驾车型代号 　 现准驾车型代号 　
□增加准驾车型 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：
□持军警驾驶证 □军队驾驶证  □武警驾驶证  □香港驾驶证  □澳门驾驶证  □台湾驾驶证  □外国驾驶证  A所持驾驶证的证号                           签注的准驾车型代号                 A                                                A初次领证日期                           有效期截止日期                          A
□持境外驾驶证
    换证 □有效期满 有效期截止日期 　 有效期限 　
□转入 转入原因 □户籍迁入  □来本地居住 原驾驶证档案编号 　
□达到规定年龄 现准驾车型代     号 　 申请的准驾 车型代号 　
□自愿降低准驾
补证  □身份信息变化 变化事项 　 变化后内容 　
□证件损毁 原因 　
□补证 　
□注销 　
注销 申请方式    □本人申请                                      □监护人申请                                       .  □委托                                              代理申请  本人签字:                         .          年   月   日
委托代理 代理人/监护人姓名 　 身份证明 　 号码 　
住   址 　
申告的义务和内容     机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 　 　 　 　 　 　 　 　 　
     一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 
     二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 　
     三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 　
     四、被吊销机动车驾驶证未满两年； 　
     五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 申   请   人   签   字 　
     六、驾驶许可依法被撤销未满三年；
     七、机动车驾驶证被暂扣；
     八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
　
       上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。  年   月   日
  　

                           

             填  表  说  明（反面）

    一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整；
    二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；
    三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：
    1、“身份证明名称”，属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于境外人员的，分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留证”和《居留证》证号；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码；其他人员，填写“居民身份证” 和《居民身份证》证号。
    2、“住所地址”，属于境外人员的，填写居留证明记载的地址；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，记载外交部核发的有效身份证件记载的地址；其他人员，记载《居民身份证》记载的地址。
    3、“联系地址”、“联系电话”：填写能够联系到申请人的地址和电话。
    四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：
    1、属于申领机动车驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于增加准驾车型的，还应填写“现准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队驾驶证、境外驾驶证申领的，还应在相应种类驾驶证前的“□”内划“√”，并填写“所持驾驶证的证号”、“签注的准驾车型代号”、“初次领证日期”和“有效期截止日期”。
    2、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“□有效期满”内划“√”，再填写此项业务栏后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的，或者注销机动车驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。
    五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”栏内签名。
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